Звоните нам:
8 (846) 250-54-51
Поиск
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области
"Самарская медико-санитарная часть № 5 Кировского района"
Заявление руководителю бюро МСЭ

Руководителю бюро медико-социальной экспертизы № _______________
 
от_____________________________________________________________________________
                                                         (Ф.И.О. лица, получающего государственную услугу по МСЭ)
адрес__________________________________________________________________________
                (полностью)
серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
 
_______________________________________________________________________________
 
страховой номер пенсионного свидетельства (СНИЛС) ________________
 
контактный телефон ______________________________________________________________
 
адрес электронной почты ___________________________________
 
Ф.И.О. Законного/уполномоченного представителя получателя государственной услуги
 
______________________________________________________________________________
 
серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность представителя
 
______________________________________________________________________________
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Прошу провести медико-социальную экспертизу с целью (отметить):
  • установление инвалидности
  • разработки индивидуальной программы реабилитации
  • разработки программы реабилитации пострадавшего
  • изменения группы, причины инвалидности
  • установления причины смерти гражданина
  • определения степени утраты профессиональной трудоспособности
  • определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе
  • другие цели
_________________________________________________________________________________
 
Прилагаю следующие документы:
  • направление на МСЭ
  • акт о несчастном случае на производстве (профессиональном заболевании)
  • заключение органа государственной экспертизы труда о характере и об условиях труда, которые предшествовали несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, выданное работодателем
  • другое______________________________________________________________________
Есть необходимость в сурдопереводе: да___  нет___
 
Есть необходимость в тифлосурдопереводе: да___  нет___
 
Согласен(а), /не согласен(а) (нужное подчеркнуть) на обработку и передачу в установленном порядке персональных данных.
 
С условиями признания лица инвалидом, а также с порядком освидетельствования и обжалования
 
ознакомлен(а)____________________(подпись)
 
Больничный лист: имею___  не имею___
 
 
Дата___________                                                                     _____________________
                                                                                                         (подпись заявителя)
 
Дата регистрации заявления
 
«______»_________201___г.
 
№___________________
 
Приложения: есть__  нет___
 

 

© 2009-2017. МЕДИЦИНСКАЯ САНИТАРНАЯ ЧАСТЬ.
ГБУЗ СО "СМСЧ № 5"
443051 г. Самара, ул. Республиканская, 56
Тел./факс: 8 (846) 250-54-51, Email: msch5@msch5.samara.comstar.ru
разработка сайта
mediaidea