(Ф.И.О. лица, получающего государственную услугу по МСЭ)
адрес__________________________________________________________________________
(полностью)
серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
_______________________________________________________________________________
страховой номер пенсионного свидетельства (СНИЛС) ________________
контактный телефон ______________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________
Ф.И.О. Законного/уполномоченного представителя получателя государственной услуги
______________________________________________________________________________
серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность представителя
______________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести медико-социальную экспертизу с целью (отметить):
