Руководителю бюро медико-социальной экспертизы № _______________
от_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, получающего государственную услугу по МСЭ)
адрес__________________________________________________________________________
(полностью)
серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
_______________________________________________________________________________
страховой номер пенсионного свидетельства (СНИЛС) ________________
контактный телефон ______________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________
Ф.И.О. Законного/уполномоченного представителя получателя государственной услуги
______________________________________________________________________________
серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность представителя
______________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести медико-социальную экспертизу с целью (отметить):
-
установление инвалидности
-
разработки индивидуальной программы реабилитации
-
разработки программы реабилитации пострадавшего
-
изменения группы, причины инвалидности
-
установления причины смерти гражданина
-
определения степени утраты профессиональной трудоспособности
-
определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе
-
другие цели
_________________________________________________________________________________
Прилагаю следующие документы:
-
направление на МСЭ
-
акт о несчастном случае на производстве (профессиональном заболевании)
-
заключение органа государственной экспертизы труда о характере и об условиях труда, которые предшествовали несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, выданное работодателем
-
другое______________________________________________________________________
Есть необходимость в сурдопереводе: да___ нет___
Есть необходимость в тифлосурдопереводе: да___ нет___
Согласен(а), /не согласен(а) (нужное подчеркнуть) на обработку и передачу в установленном порядке персональных данных.
С условиями признания лица инвалидом, а также с порядком освидетельствования и обжалования
ознакомлен(а)____________________(подпись)
Больничный лист: имею___ не имею___
Дата___________ _____________________
(подпись заявителя)
Дата регистрации заявления
«______»_________201___г.
№___________________
Приложения: есть__ нет___
